Özet
Amaçlar Diş çürükleri veya eskiyen restorasyonlar nedeniyle arka dişlerde büyük madde kayıpları sık görülür. Inleyler ve onleyler bu gibi durumlarda genellikle minimal invaziv bir çözümdür, ancak kullanılan kompozit ve seramik malzemelerin etkinliği bilinmemektedir. Kompozit ve seramik inleylerin veya onleylerin etkinliğini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların sistematik bir incelemesini yapıldı.
Veri kaynakları MEDLINE, Embase ve Cochrane Central Register of Controlled Trials, uygun çalışmaların referansları ve ClinicalTrials.gov. dahi, tarih veya dilde herhangi bir kısıtlama olmaksızın aranmıştır.
Çalışma seçimi Uygun çalışmalar en az 6 ay boyunca herhangi bir klinik şikayeti olan erişkinlerde kompozitin ile seramik inleyler veya onleylerin klinik etkinliğini karşılaştıran randomize çalışmalardır. Tanımlanmış 172 kayıttan 80 hastada 138 inley (onlay yok) içeren ve yüksek yanlılık riski taşıyan 2 randomize kontrollü çalışmanın raporlarını inceledik (Fasbinder ve Thordrup çalışmaları). Sonuçlar klinik skorlar ve önemli başarısızlıklardı. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, 3 yıllık genel başarısızlık riski oranı porselen inleyler lehine 2’dir [0.38-10.55]. Bildirilen klinik puanlar (ABD Halk Sağlığı Hizmetleri ve Kaliforniya Dişhekimleri Birliği), denemeler arasında önemli bir heterojenlik göstermiştir ve birleştirilememiştir.
Sonuçlar Seramiklerin kısa vadede kompozit malzemeden daha iyi performans gösterdiğine dair çok sınırlı kanıtımız var. Ancak bu sonuç uzun vadede geçerli olmayabilir ve başka denemelere ihtiyaç vardır. Denemeler, Fédération dentaire uluslararası tavsiyelerine uymalı ve yöntemlerini geliştirmelidir. Kompozit ve seramik onlayları karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır
Giriş
Diş çürüğü hala dünya çapında yaygın bir hastalıktır ve dişte madde kaybına neden olur. Inlay veya onlay restorasyonlar Class I ve II kayıplarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Inlay ve onlayler metal, kompozit veya porselenden yapılabilir. Hastalar genellikle metalik restorasyonları istemezler, bu nedenle uygulayıcılar 2 estetik malzeme arasında seçim yapmalıdır: porselen ve kompozit.
Birçok çalışma bu materyalleri in vitro karşılaştırmıştır. Seramik inleyler ve onleyler esas olarak camdan oluşur ve dayanıklılığı arttırmak için bazı kristaller eklenir. Kompozit inleyler ve onleyler rezin matris ve farklı tipteki filler’lardan yapılır. Seramik malzemeler basınç kuvvetlerine karşı dirençlidir, ancak çekme gerilmelerine karşı hassastır ve kompozit malzemelerden daha çok kırılmaya eğilimlidir. Bununla birlikte, seramikler kompozitlerden daha serttir ve aşınmaya daha dayanıklıdır, ancak karşı dişin yüzeyinde normalden daha fazla aşınmaya neden olabilir. Ayrıca, adeziv siman arayüzleri kompozit malzemeden yapılmıştır, bu nedenle arayüz ve restorasyon malzemesinin aşınması marjinal bütünlüğü de daha iyi sağlayabilecek şekilde kompozitlere daha yakın olmalı. Kompozitlerin bir başka dezavantajı, rezin matrisler ve eksik polimerize edilmişse olası monomer salımıdır.
Her ne kadar in vitro çalışmalar genellikle in vivo sonuçları öngörmese de, az sayıda klinik çalışma, inleyler ve onleyler için kompozit ve seramik performansı ile ilgili bu in vitro bulguları doğrulamıştır.
Bazı klinik çalışmalar seramik ve kompozit malzemeleri ayrı ayrı değerlendirmiştir. Yine de, bu çalışmalardan en iyi materyaller hakkında kesin sonuç çıkaramayız. 1997 yılında Roulet ve ark. estetik inleylerin ömrü hakkında “çok az şey” bilindiği sonucuna varmıştı. Yazarlar, restorasyonun yüzeyi ile diş arasında güçlü bir ‘yapışma’ elde etmedeki zorluktan bahsettiler, ancak bu sorun zamanla çözüldü. 2001 yılında Hickel ve Manhart çalışmalarında seramik inley ve onlaylar için % 1.3 (aralık:% 0-7.5), kompozit inleyler ve onleyler için yıllık % 2.3 (aralık:% 0-11.8) başarısızlık oranı rapor ettiler. 2004 yılında, aynı yazarlar seramik restorasyonlardaki % 1.9 (SD 1.8) orani ile karşılaştırıldığında, kompozit inleylerde yıllık % 2.9 (SD 2.6) başarısızlık oranı bildirmişlerdir. Inley ve onleylerin doğrusal başarısızlık oranları için hiçbir kanıtımız olmadığını unutmayın, bu nedenle ikinci sonuçlar tartışılabilir. Son olarak, malzeme bilgisi gelişti, yeni materyaller geliştirildi ve hekimler tarafından sorulan soruyu hiçbir sistematik inceleme yanıtlanmadı: Kompozit veya seramiğin klinik etkinliği inley ve onlay üretimi adına daha iyi midir?
Bu çalışmada, yetişkinlerin posterior dişlerini tedavi etmede kullanilan kompozit ve seramik inley ve onlayların etkinliğini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların yayınlanmış raporlarının sistematik bir incelemesini yapmayı amaçladık.
Tartışma
Bu sistematik derlemede birincil çürük veya eskiyen restorasyonlar nedeniyle arka dişleri restore etmek için kullanilan kompozit ve porselen inlaylerin etkinliği 2 randomize kontrol çalışmasıyla incelenmiştir. 3 yıllık klinik skorlar çalışmalar arasında heterojenlik göstermiştir. Renk uyumu sonuçları Fasbinder çalışmasında kompozit inlaylerden yana olurken Thordrup çalışmasında porselen inlayden yana olmuştur. Her iki deneyde, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da seramik inlayler daha iyi anatomik form ve yuzey özelliği gösterdi. Fasbinder çalışmasında oklüzal marjin adaptasyonu kompozit inlaylere oranla porselen inlaylerde daha belirgin olarak iyi değilken Thordrup çalışmasında 3 yılın sonunda kompozitte porselen dolgulardan önemli ölçüde daha iyiydi, ki bu beklenen bir durumdu çünkü adeziv simanın aşınması porselen materyalinden daha çok kompozitlere yakın olmalıdır. Bununla birlikte, küçük bir arayüzey boşluğu oluşturulduktan sonra siman aşınması yavaşlamış gibi görünmektedir, böylece simanın daha ileri dönem aşınmasını önler.
Inlaylerin değişmesini gerektiren başarısızlıklar her iki çalışmada da iyi bir şekilde rapor edilmiştir. Böylece düşük heterojenlik nedeniyle her malzeme için başarısızlık verisini birleştirebiliriz, sonuçta ortaya çıkan toplam 3 yıllık başarısızlık risk oranı, 2 [0.38-10.55] porselen inlayler lehine. Bu nedenle, porselen inlaylerin kompozit inlaylerden kısa vadede daha iyi performans gösterdiği kanıtlayabiliyoruz. Ancak, Thordrup çalışmasında risk oranı 5 yıl sonra 0.75 [0.18-3.06] ve 10 yıl sonra 0.71[0.26-1.99] idi ve bu nedenle hala istatistiksel olarak anlamlı olmasa da durum kompozit inlayler lehine. Bu bulgu zamanla oluşan seramik yorgunluğundan kaynaklanabilir, çünkü çoğu zaman porselen inlayleri etkileyen soruların basında kırık gelir ve 3 yıl sonra meydana gelir. Tek kompozit inlay kırığı, muhtemelen rastlantısal olarak, ”direkt” kompozit grubunda 6,5 yıl sonra meydana geldi; direkt kompozit restorasyonlar genellikle indirekt CAD – CAM veya laboratuvarda üretilen kompozitlerden daha az mekanik dirençli malzemeler olarak kabul edilir.
İncelememiz bazı sınırlamalar içeriyor. İlk olarak, dahil edilen 2 çalışma küçük boyutludur, bu da 138 restorasyonu olan sadece 80 hastanın inceleme ve sonraki meta analizde analiz edildiği anlamına gelir. İkincisi, dahil edilen çalışmaların metodolojik sınırlamaları vardı. Her iki çalışma da küçük boyutlu olmasina ve grupların benzerliğini arttırmak için randomizasyon sırasında ana prognostik faktörler (diş veya kavite tipi gibi) dikkate alınabilmesine rağmen, rastgele dizi oluşumu her iki çalışma için de ayrıntılı değildi; Thordrup çalışmasında tahsis tanımı belirsizdi ve randomizasyonun kalitesi sorgulanabilir.
Toplamda, Fasbinder çalışmasında 3 yıllık takipte % 11.25 inlay kaybedildi, Thordrup çalışmasında 10 yıllık takipte % 10.3 inlay kaybedildi, bu nedenle Thordrup’ta aşınmaya meyil riski Fasbinder çalışmasından daha düşük görünüyordu. Diş hekimliğindeki diğer operatif çalışmalarla karşılaştırıldığında, her iki çalışmada da takipler kabul edilebilir görünüyordu. Protokol her iki çalışma için de kamuya açık değildi, ancak her iki çalışma başladığında dental araştırmalarda bu gerekli değildi. Bununla birlikte, hem USPHS hem de CDA kriterleri arasındaki renk, anatomik form ve marjinal özellikler (adaptasyon, renk değişikliği ve çürük); Fasbinder çalışmasında rapor edilmiştir, bu nedenle seçici raporlama riski düşük gözükmektedir; Thordup çalışma raporlarının hiçbirinde marjinal renk değişikliğinden bahsedilmemiştir, bu da seçici raporlama riskini akla getirebilir.
Fasbinder çalışması Septodont ve 3M tarafından desteklenmesine rağmen, çalışma 3M Paradigm kompozit lehine olağanüstü bulgular rapor etmedi. Çalışma düzeyinde bazı metodolojik sınırlamalar nedeniyle, Cochrane Yanlılık Riski aracına göre yanlılık riski yüksekti, ancak bazı kısıtlamalar araştırmanın ve çalışmaların yapıldığı dönem olağandı. Klinik limitler sınırlıydı. Fasbinder çalışmasında hiçbir kaide veya liner malzemesi kullanılmadığından, kavite preperasyonu, muhtemelen undercut icin RMGI kullanılan Thordrup çalışmasından daha az koruyucuydu. Bununla birlikte, Thordrup çalışması, Fasbinder çalışmasının aksine kullanılan inlay malzemesine bağlı olarak rubber dam kullanmamis ve modifiye kavite preperasyonu yapmamıştır. Son olarak, dental restorasyonları değerlendirmedeki konsensüs sonuçları artık FDI kriterleri olmakla birlikte, her iki çalışma başladığında bu kriterler mevcut değildi. Önceki kriterler (CDA ve USPHS) tam olarak rapor edilmedi ve her iki çalışma için yanlış analiz edildi çünkü sadece en iyi skorlar (CDA için R ve USPHS için A) rapor edildi. Bununla birlikte, inlay değişimini gerektiren tüm basarisizliklar, verilerin birleştirilmesine ve genel risk oranlarının hesaplanmasına izin verdiği icin rapor edilmiştir. Özellikle Thordrup çalışmasında bazı başarısızlıklar yetersiz rapor edilmiş olabilir, çünkü bazı değerlendirmeler araştırmacılar tarafından değil hastanın uygulayıcı hekimi tarafından yapılmıştır. Bununla birlikte, bu durum sadece 10 yıllık raporda meydana geldi, bu nedenle bu derlemede sentezlenen 3 yıllık sonuçları etkilemedi. Son olarak, ne Fasbinder ne de Thordrup raporları değerlendirici bir eğitimden bahsetmiyorlar, ancak çoğu öneride bunun önemi vurgulanmistir.
Sonuçta yanlılık riski düşük gibi görünmektedir, çünkü her iki çalışma da tüm başarısızlıkları doğru bir şekilde rapor etmiştir. Tutarsızlık düşük ve tahminler yakın oldugu icin başarısızlık verileri birleştirildi, bu yüzden istatistiksel heterojenlik gözlenmedi. Bazı klinik heterojenlikler açıkça mevcuttu. Bununla birlikte, karşılaştırılan gruplarla ilgili olarak, değerlendirilen tüm seramikler feldspatikti; kompozit malzemeler de o kadar farklı değildi: Brilliant ve Estilux kompozitlerinin filler icerigi benzer oranda, Paradigm’in ise biraz daha yoğun ve nanofiller içeriğine sahip. Ayrıca, her iki çalışma da yaklaşık aynı on yılda (1993’ten 2004’e kadar) gerçekleştirildi. Diğer klinik parametreler çalışmalar arasında farklılık gösterdi, bu da kafa karıştırıcı olabilir. İlk olarak 3 farklı teknik kullanılmıştır: “direkt” üretim , geleneksel laboratuvar uretimi ve CAD – CAM (Cerec) üretimi. İkincisi; adeziv, siman, liner ve dental dam kullanımı aynıydı ancak iki çalışma arasında farklılık gösterdi. Yine de, her iki çalışmada da adeziv siman kullanılmıştır, çünkü adeziv siman, hem in vitro hem de klinik olarak rezin modifiye cam-iyonomer simandan daha iyi sonuçlar göstermiştir. Üçüncüsü, inlay başarısızlığını etkileyebilecek diğer bildirilmemiş değişkenler, diş tipi, kavite tipi ve durumudur.
Bununla birlikte, porselen inlaylar için 3 yıl sonra gözlenen % 97.1 başarı oranı literatürle uyumlu görünmektedir. 2 yıl sonra % 97 (ProCad),% 97,5 (IPS-Empress),% 98 (Cerec) ve % 100 (eMax Press) başarı oranları rapor edilmiştir; 3 yıl sonra % 97 (Vita Mark II ve Dicor) ve % 100 (Empress); 4 yıl sonra % 94 (Cergogold),% 95 (IPS Empress 2),% 93 veya % 96 (IPS Empress); 5 yıl sonra % 92 (Cerec, Mirage ve Empress) ve % 94 (Cerec). Manhart, seramik restorasyonlar için yıllık % 1.9, CAD-CAM seramik restorasyonlar için % 1.7 olarak hesapladı; bu da 3 yıl sonra % 94.3 ila % 94.9 başarı oranına karşılık geliyor. Kompozit inleyler için 3 yıl sonra gözlemlediğimiz % 94.2 başarı oranı da literatüre uygun görünüyor. Dukic, 3 yıl sonra Grandio ve Admira restorasyonlarında % 100 başarı oranı rapor etti; Manhart ve ark. 3 yıl sonra kompozit (Tetric) dolguların % 89’unun klinik olarak mükemmel veya kabul edilebilir olduğunu bulmuşlardır. Xu ve ark. 3 yıl sonra kompozit (Targis ve direkt kompozit) inlayler için % 91 başarı oranı bildirmiştir. Manhart ve ark. 3 yıl sonra kompozit inlaylerde % 91.3 başarı oranı için yıllık % 2.9 başarısızlık oranı hesapladı.
Bununla birlikte, Thordrup çalışmasında rapor edilen 10 yıllık başarı oranları (kompozit grupta% 75 ve seramik grupta% 71) genel olarak raporlananlardan daha düşüktür. IPS Empress inley için Kramer ve ark. 8 yıl sonra genel başarı oranının % 90 veya % 92 olduğunu bildirdi. Vita Mark II ve Dicor porselen inleyler için Pallesen ve van Dijken 8 yıl sonra% 90 başarı oranı bildirdiler. Cerec inleylerde Posselt ve Kerschbaum, 9 yıl sonra% 95,5’lik bir başarı oranı bildirirken, Sjogren ve ark. 10 yıl sonra% 89 başarı oranı bildirdi.
Başarısızlık türleri ile ilgili olarak, özellikle porselen inleyler için inley kırığı en sık görülendi. 3 yıl sonra % 2,9 porselen inlay kırılma oranı yine literatürle uyumluydu. Molin ve Karlsson 5 yıl sonra % 8 kırılma oranı gözlemlediler (Cerec, Mirage ve Empress) ; Pallesen ve van Dijken 3 yıl sonra % 3.1 kırık oranı ve 5 yıl sonra % 9.4 kırık oranı (Vita Mark II ve Dicor) gözlemledi; Sjogren ve ark. 2 yıl sonra % 1.5 kırık oranı, 5 yıl sonra % 4.8 kırık oranı ve 10 yıl sonra % 6.6 kırık oranı gözlemlemiştir (Cerec) . Studer ve ark. 2 yıl sonra % 2.3’lük bir kırık oranı gözlemledi (IPS-Empress). Her iki çalışmadaki takiplerin ilk 3 yılında sadece bir hastada farklı başarısızlıklar gözlendi.
Derleme düzeyinde, çalışmamız birkaç sınırlama içermektedir. İnklüzyon için seçilen minimum takip süresi (6 ay) FDI tarafından önerilenden daha kısaydı, ancak keşif araştırmalarından sonra inklüzyon için çok az çalışma bekleniyordu. Bu derlemenin sonuçları raporlanan sonuçlara dayanmaktadır. Orijinal verileri analiz etmeyi tercih ederdik, ancak her iki çalışmanın yazarlarıyla iletişime geçmeye çalıştık ve hiçbir bilgi elde etmedik. Thordrup çalışmasında tamir gerektiren küçük başarısızlıkları bildirilmesine rağmen incelemedik, çünkü Fasbinder tarafından rapor edilmemiş ve yeterince veri analiz edilememiştir. Bununla birlikte, bu tür başarısızlıklar gelecekteki çalışmalar icin kaydedilmeli ve daha sonraki bir aşamada analiz edilmelidir, çünkü tamir koruyucu diş hekimliği için bir çözümdür. Son olarak, meta-analize en az 10 deneme dahil edilmişse, standart hatalarına karşı bir huni grafiği oluşturarak olası bir yayın yanlılığını değerlendirmeyi planlamıştık. Durum böyle olmadığından, bir yayın yanlılığının belirlenmesi ve tartışılması gariptir. Çoğu çalışma restoratif diş hekimliğindeki endüstriler tarafından desteklendiğinden, böyle bir önyargı göz ardı edilemez. Bununla birlikte, yeni bir indirekt restoratif malzeme satmak isteyen endüstriler, karşılaştırmalı bir çalışmanın potansiyel olumsuz sonuçlarından kaçınmak için başka çözümlere sahip gibi görünmektedir: örneğin, bu çalışma adeziv simanın veya prosedürlerin diğer bir yönünün randomize olduğu ancak restoratif materyalin kendisinin olmadığı birçok çalışmayı tanımladı. Son olarak, binlerce hasta her yıl inley ve onleyler ile tedavi edilir ve bu tip restorasyon, genellikle kron ile karşılaştırıldığında minimal invaziv olduğu için endikedir. Bununla birlikte, sadece 2 randomize çalışma kompozit ve seramik malzemeyi karşılaştırmıştır. Onleyler veya endodontik tedavi edilen dişler için kullanılacak malzeme hakkında klinik bilgi sahibi değiliz ayrıca malzeme seçimini etkileyen prognostik faktörler hiçbir zaman belirtilmedi.
Devam eden bir deneme, Seramik ve Kompozit Inley Değerlendirmesi (CECOIA) bu sorulara bazı cevaplar sağlayabilir. Deneme, seramik ve kompozit inley ve onleyleri karşılaştıracak, 3 kurumsal ve 5 özel diş hekiminde tedavi gören 400 hastayı içerecek ve bazı ana prognostik faktörleri (inlay onlay, premolar / molar, vital/ non-vital) dikkate alacaktır. Diğer klinik durumlarda diğer materyalleri değerlendiren başka çalışmalara ihtiyaç vardır. Gelecekteki tüm çalışmalara, inlay veya onlay başarısızlığını değerlendirmek için FDI konsensüs kriterlerini kullanmasını ve değerlendiricilerin kalibrasyonunu en üst düzeye çıkarmasını, tüm skorların sonuçlarını rapor etmesini ve en az 5 yıl boyunca hastaları takip etmesini (zor olmasına rağmen) öneriyoruz. Eksik veriler tedavi amaçlı analiz için değerlendirilmelidir . Halk sağlığı açısından, gelecekteki çalışmalar veri paylaşımını öngörmelidir, böylece bilimsel kanıtlar daha hızlı elde edilir ve inleyler ve onleyler için malzeme seçimi artık hekimin bakış açısına veya in vitro sonuçlara bağlı olmayacaktır. Son olarak; yeni, gelecek vaad eden materyaller mevcuttur ve bunlar değerlendirilmelidir; CAD-CAM kompozit bloklarının kompozitlerin avantajlarının yanı sıra sınırlı monomer salınımı ve dolayısıyla çok az toksisite ve hidroliz yaşlanması gibi avantajları vardır. Son olarak, randomize kontrollü bir çalışmada kompozit ve seramik onlaylar hiç karşılaştırılmamıştır, in vitro çalışmalarda beklenen davranış inleylerden farklı olsa da ve bu restorasyonlar büyük koroner madde kaybı vakalarında minimal invaziv diş hekimliği için tercih edilir.
Sonuç
Bu sistematik derleme, kompozit ve seramik inleylerin etkinliğini karşılaştıran 2 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarını incelemiştir. Toplam 3 yıllık başarısızlık risk oranını, seramik dolgu lehine 2 [0,38–10,55] bulduk. Bu çalışmalarda bildirilen klinik skorlar (USPHS ve CDA), denemeler arasında önemli bir heterojenlik gösterdi ve birleştirilemedi. Her ne kadar porselen inleylerin kısa vadede kompozit inleylerden daha iyi performans gösterdiğine dair bazı kanıtlar sunsak da, bu derleme sadece 2 randomize klinik çalışma ve 138 restorasyonu içeriyordu ve 3 yıllık sonuç uzun vadede geçerli olmayabilir.
