Diş çürüklerinin önlenmesinde ve durdurulmasında gümüş diamin florürün etkinliği: sistematik derleme.

ÖZET

Bu çalışmada gümüş diamin florürün (SDF) süt dentisyon ve birinci büyük azı dişlerinde görülen çürüklerin önlenmesinde ve durdurulmasındaki etkinliği ile ilgili bilimsel kanıtların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 3 bağımsız veri tabanı (PubMed, ScienceDirect ve Scopus) kullanılarak 2 bağımsız uzman tarafından sistematik bir derleme gerçekleştirilmiştir. Veri tabanı araştırmasında;  “topikal florürler”,  “çocuklar” ve “klinik çalışmalar”; “topikal florürler” veya “gümüş diamin florür” ve “randomize kontrollü çalışma”; “gümüş diamin florür” ve “çocuklar” veya “süt dentisyon” ve “diş çürüğü”; “gümüş diamin florür” veya “sodyum florür verniği” ve “erken çocukluk çürüğü”;  “gümüş diamin florür” ve “çocuklar” anahtar kelimeleri kullanılmıştır. Dahil edilme kriterleri, 2005 – Ocak 2016 arasındaki, süt dentisyon ve/veya birinci büyük azı dişleri çürüklerinin SDF’nin bir tedavi seçeneği olarak kullanıldığı klinik çalışmalarla ilgili İngilizce makalelerdir. Veritabanı araştırmaları sonucunda, 33’ü katılım kriterlerini karşılayan 821 uygun yayın bulunmuş ve bunlardan 7’si  sistematik derlemeye dahil edilmiştir. Bunlar arasında, farklı konsantrasyonlarda SDF’nin etkinliğini değerlendiren 1 çalışma; SDF’yi diğer tedavilerle karşılaştıran 3 çalışma; SDF’yi farklı uygulama sıklıklarında ve diğer tedavilerle karşılaştıran 2 araştırma; ve altı aylık SDF uygulamalarını bir kontrol grubuyla karşılaştıran 1 çalışma bulunmaktadır. Bu derleme, SDF’nin  diş çürüklerinde koruyucu bir tedavi olduğunu göstermektedir. %30 ve %38’lik konsantrasyonlarda SDF, süt dentisyon ve birinci büyük azı dişlerinde görülen çürükler için alternatif bir tedavi olmaktadır. Kılavuzlar oluşturmak için, SDF’nin etkinliğinin tam olarak değerlendirildiği ve uygun uygulama sıklığının belirlendiği daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Giriş

            Diş çürüğü dünya çapında en sık görülen çocukluk çağı kronik hastalığıdır (1–3). Erken çocukluk çağı çürükleri (EÇÇ), okul öncesi yaştaki bir çocukta herhangi bir süt dişinde 1 veya daha fazla çürümüş, eksik veya doldurulmuş diş yüzeyinin (dmfs) varlığı, Amerikan Dişhekimleri Birliği tarafından önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmiştir (4).

            Diş çürüğü önlenebilir veya durdurulabilir bir hastalıktır (19). EÇÇ oluşumunu önlemek için, florür verniği uygulamaları (%5 sodyum florür (NaF) gibi) ve florlu diş macunu kullanımı önerilmektedir (22 –25). Günümüzde çürüğün önlenmesi ve durdurulması için alternatif bir tedavi olan gümüş diamin florür’ün (SDF) kullanımına ilgi artmaktadır  (27) 

            In vitro çalışmalar, SDF’nin biyofilm pH’ını arttırdığını, dentin demineralizasyonunu azalttığını ve karyojenik bakterilere karşı antimikrobiyal etkiye sahip olduğunu göstermiştir (30). Bununla birlikte, bazı tedavi edilen dişlerde gümüş fosfat çökelmesinin bir sonucu olarak siyah lekeler oluştuğu belirlenmiştir (31). SDF’nin altı ay uygulandıktan sonra çekilmiş kavitasyonlu  dişler üzerinde yapılan ex vivo ve in vivo çalışmalarda, lezyonların durdurulmasındaki etkinliğinin yanı sıra florür verniği ve asitli fosfat florür jeliyle karşılaştırıldığında daha yüksek florür salınımı gösterdiğini bildirilmiştir (32,33).

            Klinik çalışmalar, çocukluk çağı çürüklerinin önlenme ve durdurulmasında SDF’nin etkinliğini gösterip, altı ayda bir %38’lik konsantrasyonda uygulanmasını ve özellikle tedavisi zor lezyonlarda ve yüksek çürük riski bulunan, tıbbi engeli ya da davranış bozuklukları olan, çoklu tedavi ziyareti gerektiren ya da tedaviye erişimi olmayan hastalar için önermektedir (34).

            Bu sistematik literatür derlemesinin amacı, SDF’nin süt dentisyon ve birinci büyük azı dişlerindeki çürüklerinin önlenmesi ve durdurulmasındaki etkinliği ile ilgili bilimsel kanıtları değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

            PubMed, ScienceDirect ve Scopus kullanılarak 2 uzman tarafından sistematik bir literatür veritabanı araştırması yapılmıştır. Arama aşağıdaki anahtar kelime gruplarını içermektedir:

• “Topikal florürler” ve “çocuklar” ve “klinik çalışmalar”

• “Topikal florürler” veya “gümüş diamin florür” ve “randomize kontrollü deney”

• “Gümüş diamin florür” ve “çocuklar” veya “süt dentisyon” ve “diş çürüğü”

• “Gümüş diamin florür” veya “sodyum florür verniği” ve “erken çocukluk çağı çürüğü”

• “Gümüş diamin florür” ve “çocuklar”

            Araştırma, Ağustos 2015 ile Ocak 2016 arasını kapsamaktadır.  Süt dentisyon ve/veya  birinci büyük azı dişlerine sahip çocuk populasyonunu içeren, 2005 ile 2016 yılları arasında ingilizce yayımlanan ve içeriğinde en az 1 SDF kullanılarak yapılan bir tedavi bulunan randomize kontrollü çalışmalar araştırmaya dahil edilmiştir. Bu çalışmanın amacı, süt dişlerinde  ve/veya birinci büyük azı dişlerinde çürükleri olan çocuklarda, gümüş diamin florür kullanımının çürük lezyonların önlenmesi ve/veya durdurulmasında diğer stratejilerden daha etkili olup olmadığının araştırılmasıdır.

Bulgular

            Bu çalışma için, PubMed’den 395, ScienceDirect’ten 255 ve Scopus’tan 486 olmak üzere toplamda 1136 makale belirlenmiş, bunlardan 3 veritabanında da bulunanlar (315 makale) çıkarılınca, dahil edilme kriterlerini karşılayan 33 makale elde edilmiştir.  Bunların arasından da çalışmaya uygun olmayanlar saptanmış ve bu sistematik derlemeye 7 makale dahil edilmiştir.

            Derlemeye dahil edilen 7 çalışma arasından biri, altı aylık SDF uygulamalarını bir kontrol grubuyla karşılaştırmış, 3’ü SDF’yi diğer tedavi girişimleriyle karşılaştırmış ve 1 çalışma SDF’nin farklı konsantrasyonlarda etkinliğini değerlendirmiştir (38-42) Diğer 2 çalışma ise SDF’yi farklı uygulama sıklıkları ve diğer tedavi seçenekleriyle karşılaştırmıştır (43,44).

            Değerlendirilen randomize kontrollü çalışmalar farklı sürelerde (12-36 ay) ve farklı ülkelerde yapılmıştır.  Örnek sayıları çocuk sayısına veya çürük yüzey sayısına göre hesaplanmıştır. Bu çalışmalarda kullanılan çürük tanı kriterleri çeşitlidir: çürük, eksik veya dolgu dişler (dmft) veya dmfs indeksleri; Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS); görsel kriterler veya Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterleri.

            Seçilen 7 çalışma 2 gruba ayrılmaktadır: Süt dentisyonu olan çocuklar (4 çalışma) veya süt dentisyonu ve en az 1 birinci büyük azı dişi olan çocuklar (3 çalışma) (38-44). Her iki gruptaki çalışmalar da çürük oluşumunun önlenmesi ve/veya durdurulmasını değerlendiren ve SDF’nin cam iyonomer simanı, çapraz diş fırçalama tekniği, geçici restoratif tedavi ve florür verniği gibi diğer koruyucu uygulamalarla karşılaştıran makalelerdir.

            Bu derlemeye dahil edilen çalışmalar, çoğunlukla okul ortamlarında (anaokulu ve ilkokullar) yürütülmüş olup sadece 1’i bir dişhekimliği merkezinde gerçekleştirilmiştir (39). Bu nedenle, bu çalışmaların içeriği temel olarak klinik ortamın dışındadır.

            Çalışmaların çoğu, hem %30 hem de %38’lik SDF konsantrasyonlarını içeren çözeltilerin çürüklerin durdurulmasında diğer koruyucu uygulamalara göre daha etkili olduğunu kabul etmişlerdir. 4 çalışmada, çürük önleme ve/veya durdurmada %38’lik SDF’nin etkinliği belirlenmiştir. (38,40,42,43). Klinik çalışmalardan biri, %38’lik bir SDF çözeltisini  süt dişlerinde (%80 daha az yeni çürük lezyonlar; P <0.05) ve birinci büyük azı dişlerinde (%65 daha az yeni çürük lezyonu; P <0.001) çürüğün önlenmesinde anlamlı derecede etkili olduğunu bildirmiştir (38).

            Bir başka çalışmada,  6 ay  %38’lik SDF uygulandığında çürüğün durdurulma oranının (%53), bir yıl boyunca uygulanan %38’lik SDF (%37) veya cam iyonomer simanı (%28,6) uygulamasından anlamlı derecede daha etkili sonuçlar verdiği saptanmıştır (P <0.001) (43).

            Bir başka araştırma, çay ile birlikte veya çaysız %38’lik SDF uygulamasının süt dişlerinde  hem 6. ayda hem de 12. ayda, %12’lik SDF uygulaması ve bir kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha etkili olduğunu göstermiştir (P <0.001) (40). Sadece bir çalışma SDF’nin ART (atravmatik restoratif tedavi) ajanlarından daha az etkili olduğunu bildirmiş; ancak, çalışmanın planlanmasının ve takibinin orijinal protokolden sapmalar gösterdiği bulunmuştur (42).

            İki çalışma,  SDF’nin geçici restorasyonlar ile etkinliğini karşılaştırmıştır (41,42). Çalışmalardan biri, %30’luk SDF’nin çürükleri durdurmada geçici bir restoratif tekniğe göre, 6 ve 12 ay sonra 1,73 kez daha etkili olduğunu bulmuştur (P <0.05) (41) Diğer çalışma, ART veya SDF uygulamaları ,yapılmış diş fırçalayan ve fırçalamayan çocuklarda, diş çürükleri artışının olduğunu raporlamıştır (42).

            Seçilen çalışmalardan biri, %30’luk SDF ile florür verniğin çürük durdurma oranları üzerine etkinliğini karşılaştırmıştır (44). Bir gruba başlangıçta ve 1 yıl sonra SDF uygulanmış; başka bir gruba haftalık aralıklarla 3 defa SDF uygulaması yapılmış ve üçüncü gruba haftalık aralıklarla 3 defa %5 NaF florür vernik uygulanmıştır. 1 yıl sonra 3 SDF uygulaması yapılan grubun, diğer 2 gruba göre anlamlı derecede daha yüksek çürük durdurma oranları gösterdiği saptanmıştır (P <0.001). Bununla birlikte, 18 ay sonra yıllık SDF uygulaması alan grubun yoğun SDF veya NaF vernik uygulamaları alanlara göre (sırasıyla %35 ve % 27) anlamlı derecede daha etkili (%40) olduğu bildirilmiştir (44).

            Bir başka çalışmada SDF’nin etkinliği cam iyonomer siman ve çapraz diş fırçalama tekniği ile karşılaştırılmıştır. 3 ve 6 ay sonra,%10’luk SDF uygulamalarının her iki diğer uygulamaya göre anlamlı derecede daha etkili olduğunu göstermiştir. Ayrıca, tüm çalışma gruplarında aktif lezyonlarda genel bir azalma kaydedildiği bildirilmiştir (P <0.05) (39).

Tartışma

            %38’lik SDF çözeltisinin çürüğün durdurulması için etkili bir tedavi olduğu bildirilmiştir (45). SDF genellikle çürük gelişme riski yüksek olan,  kötü koşullarda veya gelişmekte olan ülkelerde yaşayan çocuklar için önerilmektedir (34,46).

            Önceki sistematik derlemelerde, gümüş bileşiklerinin süt ve kalıcı dentisyonda çürük lezyonların durdurulmasında ve önlenmesinde yararlı olduğu bildirmiştir (27,31,47). SDF, diğer tedavi uygulamaları mevcut olmadığında diş çürüğünü kontrol etmek için alternatif bir tedavidir. Küçük çocuklarda korku ve kaygıyı azaltabilen minimal invaziv, düşük maliyetli ve basit bir yöntemdir (48,49).

            Bu derlemede, farklı konsantrasyonlarda (%10, %12, %30 ve % 38) bulunabilen SDF’nin %30 ve %38’lik konsantrasyonlarda kullanımının, çürüğü durdurmak için daha etkili olduğu bulunmuştur.

            SDF uygulamalarının, pulpa irritasyonuna, diş renkleşmelerine ve  yumuşak doku irritasyonuna neden olduğunu bildiren çalışmanın (47) yanısıra,  SDF’nin pulpayı etkilemediğini bildiren çalışma da bulunmaktadır (31,46). Düşük konsantrasyonlardaki SDF’nin dişte herhangi bir komplikasyona neden olmayacağı; ancak çürüklerin önlenmesinde de daha az etkili olacağı bildirilmektedir.

            Bu derlemedeki çalışmaların hiçbiri, %38’lik SDF ile % 30’luk SDF’nin etkinliğini karşılaştırmamıştır; bu tür çalışmalar ideal (etkili ve güvenli) SDF konsantrasyonunun belirlenmesine yardımcı olmak için gereklidir. Çürük önleme ve kontrolünde SDF’nin etkinliğinin tam olarak değerlendirilmesini sağlamak, uygun uygulama sıklığını belirlemek ve tedavi kılavuzları oluşturmak için çalışma planlamaları, tespit kriterleri, sonuçlar ve istatistiksel veriler için standartlaştırılmış protokoller kullanan daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç

            7 çalışmadan oluşan bu sistematik derleme, %30 ve %38’lik konsantrasyonlardaki SDF’nin, süt dentisyon çürüklerini durdurmak için diğer önleyici yönetim stratejilerinden daha etkili olduğunu göstermiştir. Ayrıca %30 ve %38’lik SDF konsantrasyonları, süt dişlerinde ve birinci büyük azı dişlerinde çürük önleyici tedavi olarak yer almaktadır. Anlamlı çalışma karşılaştırmaları sağlamak ve tedavi kılavuzları oluşturmak için standartlaştırılmış SDF protokolleri geliştirilmelidir.

Kaynakça

 1. Ozdemir D. Dental caries: the most common disease worldwide and preventive strategies. Int J Biol. 2013; 5(4):55.

2. Benjamin RM. Oral health: the silent epidemic. Public Health Rep. 2010; 125(2):158–159. [PubMed: 20297740]

3. World Health Organization. [Accessed February 28, 2017] Dental Diseases and Oral Health. 2003. http://www.who.int/oral_health/publications/en/orh_fact_sheet.pdf

4. American Dental Association. [Accessed March 30, 2017] Statement on Early Childhood Caries; Trans. 2000. p. 454http://www.ada.org/en/about-the-ada/ada-positions-policies-and-statements/ statement-on-early-childhood-caries

19. Chu CH, Mei ML, Lo EC. Use of fluorides in dental caries management. Gen Dent. 2010; 58(1): 37–43. [PubMed: 20129891]

22. Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, et al. Fluoride varnish efficacy in preventing early childhood caries. J Dent Res. 2006; 85(2):172–176. [PubMed: 16434737]

23. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Assoc. 2006; 137(8):1151–1159. [PubMed: 16873333]

24. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Early Childhood Caries (ECC): classification, consequences, and preventive strategies. Pediatr Dent. 2014; 37(6 Reference Manual):50–52.

25. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1):CD007868. [PubMed: 20091655]

26. Smales RJ, Yip HK. The atraumatic restorative treatment (ART) approach for primary teeth: review of literature. Pediatr Dent. 2000; 22(4):294–298. [PubMed: 10969434]

27. Peng JJ, Botelho MG, Matinlinna JP. Silver compounds used in dentistry for caries management: a review. J Dent. 2012; 40(7):531–541. [PubMed: 22484380]

30. Chu CH, Mei L, Seneviratne CJ, Lo EC. Effects of silver diamine fluoride on dentine carious lesions induced by Streptococcus mutans and Actinomyces naeslundii biofilms. Int J Paediatr Dent. 2012; 22(1):2–10.

31. Chu CH, Lo EC. Promoting caries arrest in children with silver diamine fluoride: a review. Oral Health Prev Dent. 2008; 6(4):315–321. [PubMed: 19178097]

32. Mei ML, Ito L, Cao Y, Lo EC, Li QL, Chu CH. An ex vivo study of arrested primary teeth caries with silver diamine fluoride therapy. J Dent. 2014; 42(4):395–402. [PubMed: 24373856]

33. Shah SG, Bhaskar V, Chawla S, et al. Efficacy of silver diamine fluoride as a topical fluoride agent compared to fluoride varnish and acidulated phosphate fluoride gel: an in vivo study. J Pediatr Dent. 2014; 2(1):5–12.

34. Sharma G, Puranik MP, KRS. Approaches to arresting dental caries: an update. J Clin Diagn Res. 2015; 9(5):ZE08–ZE11. [PubMed: 26155592]

38. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary teeth and first permanent molars of schoolchildren: 36- month clinical trial. J Dent Res. 2005; 84(8):721–724. [PubMed: 16040729]

39. Braga MM, Mendes FM, De Benedetto MS, Imparato JC. Effect of silver diammine fluoride on incipient caries lesions in erupting permanent first molars: a pilot study. J Dent Child (Chic). 2009; 76(1):28–33. [PubMed: 19341576]

40. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. Efficacy of silver diamine fluoride for arresting caries treatment. J Dent Res. 2009; 88(7):644–647. [PubMed: 19641152]

41. Dos Santos VE Jr, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. Paradigm shift in the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. Int Dent J. 2012; 62(1):47–51. [PubMed: 22251037]

42. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman WH. Caries preventive efficacy of silver diammine fluoride (SDF) and ART sealants in a school-based daily fluoride toothbrushing program in the Philippines. BMC Oral Health. 2012; 12:52. [PubMed: 23171244]

43. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomized clinical trial on effectiveness of silver diamine fluoride and glass ionomer in arresting dentine caries in preschool children. J Dent. 2012; 40(11):962–967. [PubMed: 22892463]

44. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. A randomized clinical trial on arresting dentine caries in preschool children by topical fluorides—18 month results. J Dent. 2016; 44:57–63. [PubMed: 26037274]

45. Gao SS, Zhao S, Hiraishi N, et al. Clinical trials of silver diamine fluoride in arresting caries among children: a systematic review. JDR Clin Translat Res. 2016; 1(3):201–210.

46. Shah S, Bhaskar V, Venkatraghavan K, Choudhary P, Ganesh M, Trivedi K. Silver diamine fluoride: a review and current applications. J Adv Oral Res. 2014; 5(1):25–35.

47. Rosenblatt A, Stamford TC, Niederman R. Silver diamine fluoride: a caries “silver-fluoride bullet”. J Dent Res. 2009; 88(2):116–125. [PubMed: 19278981]

48. Chu CH, Lo EC. Dental caries prevention and treatment for preschool children in China. Chinese J Dent Res. 2007; 10(Suppl):56–62

49. Lo EC, Chu CH, Lin HC. A community-based caries control program for pre-school children using topical fluorides: 18-month results. J Dent Res. 2001; 80(12):2071–2074. [PubMed: 11808764]